TMS EN DOLOR NEUROPATICO Y FIBROMIALGIA:
Unidad de Neuromodulación SL.
ANEN: Asociación de Ayuda a Niños y Adultos con Enfermedades Neurológicas.
Autor: Dr. Josué Rodolfo Espinosa Medina, Máster en Neuropediatría.
Tutor: Dr. Guillermo Ysmael Paret Martínez, Neuropediatra, Máster en Neuromodulación.
Colaboradores: Dr: Zoe Rodolfo Espinosa de la Vega, Consultor Internacional de Neurología de Advant Medical.
Dr. Víctor Cruz Diaz, Máster en Neuromodulación.
Neuropsicólogas: Laura Trigales Rosello, Máster Neuropsicología Clínica.
Natalia Gisele Trabadelo: Máster Autismo.
Técnicos de Neurofisiología para niños TEA:
Alexander Andrade Márquez.
Edgar Antón Micola.
Título: Tratamiento con Estimulación Magnética Transcraneal en el dolor neuropático y la fibromialgia.
Resumen.
Se realizó la revisión de 18 bibliografías actuales sobre la fibromialgia y el dolor neuropático con el propósito de buscar nuevas oportunidades en su tratamiento.
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica que utiliza campos magnéticos para estimular áreas específicas del cerebro, lo que puede ayudar a reducir la percepción del dolor.
La TMS se ha utilizado para modular la actividad neuronal en las áreas del cerebro responsables del procesamiento del dolor, como el sistema somatosensorial.
Los estudios han demostrado que la TMS puede reducir significativamente la intensidad del dolor neuropático, ofreciendo una alternativa a los tratamientos farmacológicos tradicionales.
Al igual que en el dolor neuropático, la TMS actúa sobre las áreas del cerebro involucradas en la percepción del dolor, ayudando a normalizar la actividad neuronal y reducir los síntomas por lo que representa una opción terapéutica innovadora y efectiva, donde los tratamientos convencionales no han sido suficientes.
Palabras Claves:
Dolor neuropático, Fibromialgia, Estimulación Magnética Transcraneal.
Introducción.
El dolor neuropático se define como un dolor crónico que resulta de una lesión o enfermedad que afecta el sistema nervioso somatosensorial. Este tipo de dolor ha sido reconocido desde hace siglos, pero su comprensión ha evolucionado significativamente con el tiempo.
En el siglo XIX, los médicos comenzaron a identificar y clasificar diferentes tipos de dolor crónico, incluyendo el dolor neuropático (1). A lo largo del siglo XX, se desarrollaron tratamientos farmacológicos específicos, como los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes, que han demostrado ser efectivos en el manejo de este dolor.
La fibromialgia es una condición crónica caracterizada por dolor musculoesquelético generalizado, fatiga y problemas de sueño. La primera descripción de síntomas similares a la fibromialgia se remonta a 1815, cuando el cirujano William Balfour describió nódulos en el "músculo reumático". En 1903, el neurólogo británico Sir William Gowers acuñó el término "fibrositis" para describir esta condición, aunque este término fue reemplazado más tarde por "fibromialgia" en 1976.
En 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció oficialmente la fibromialgia como una enfermedad, y en 1994, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor también lo hizo (1).
La comunidad científica ha reconocido la fibromialgia como una enfermedad real y debilitante, aunque su etiología sigue siendo objeto de debate.
Recientes investigaciones sugieren que podría tener un componente inmunológico, además de los factores neurológicos previamente considerados. La falta de biomarcadores específicos y la variabilidad de los síntomas complican su diagnóstico y tratamiento, lo que ha llevado a un enfoque multidisciplinario que incluye tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
El dolor neuropático es causado por daño o disfunción en el sistema nervioso somatosensorial y es reconocido como uno de los síndromes de dolor más difíciles de manejar. La comunidad científica está de acuerdo en que el dolor neuropático requiere un diagnóstico específico y un tratamiento multidisciplinario.
La identificación precisa y el manejo adecuado son cruciales debido a la complejidad y la intensidad del dolor neuropático (2). Ambas condiciones son reconocidas como enfermedades debilitantes que afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes, requieren un enfoque de tratamiento que combine terapias farmacológicas y no farmacológicas, presentan desafíos diagnósticos debido a la falta de biomarcadores específicos y la variabilidad de los síntomas.
La fibromialgia tiene una etiología menos clara y puede involucrar factores inmunológicos, neurológicos y psicológicos, mientras que el dolor neuropático tiene una causa más definida relacionada con el daño nervioso. Los tratamientos farmacológicos específicos pueden diferir; por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes son comunes en el dolor neuropático, mientras que en la fibromialgia se utilizan también otros medicamentos como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
La fibromialgia a menudo enfrenta más escepticismo y estigma debido a su naturaleza menos comprendida, mientras que el dolor neuropático, al tener una causa más identificable, puede ser más fácilmente aceptado como una condición médica legítima (2).
A través del estudio de 18 artículos sobre estas entidades nosológicas se hallaron resultados alentadores sobre la variedad y potencialidad de los nuevos tratamientos disponibles.
Objetivo.
Demostrar los resultados alcanzados en las últimas investigaciones sobre el uso de la Estimulación Magnética Transcraneal en el tratamiento de el dolor neuropático y la fibromialgia.
Desarrollo.
La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor musculoesquelético generalizado, acompañado de fatiga, problemas de sueño, memoria y estado de ánimo.
Los síntomas a menudo comienzan después de un evento, como un trauma físico, cirugía, infección o estrés psicológico significativo.
En otros casos, los síntomas se acumulan gradualmente con el tiempo sin un desencadenante único. La causa exacta de la fibromialgia es desconocida, pero se cree que involucra una combinación de factores genéticos, infecciones y traumas físicos o emocionales.
Los estudios sugieren que las personas con fibromialgia pueden tener una predisposición genética a la enfermedad (3).
La fibromialgia se puede clasificar en varios subgrupos:
• Fibromialgia primaria: Dolor musculoesquelético generalizado y múltiples puntos sensibles sin otra afección que explique los síntomas.
• Fibromialgia concomitante: Asociada a otra afección que puede explicar parcialmente los síntomas.
• Fibromialgia secundaria: Ocurre junto a otra afección subyacente que probablemente es su causa. La fisiopatología de la fibromialgia incluye anormalidades en el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central.
Los pacientes muestran una mayor sensibilidad al dolor debido a una amplificación de las señales de dolor en el cerebro. También se observan alteraciones en los neurotransmisores, como la serotonina y la norepinefrina, que regulan el dolor, el sueño y el estado de ánimo (3).
El dolor neuropático es un tipo de dolor crónico causado por una lesión o disfunción en el sistema nervioso. Puede resultar de diversas condiciones, como diabetes, infecciones, lesiones traumáticas, enfermedades neurológicas y tratamientos médicos como la quimioterapia.
El dolor neuropático puede ser causado por:
• Lesiones nerviosas: Daño directo a los nervios periféricos o centrales.
• Enfermedades metabólicas: Como la diabetes, que puede causar neuropatía diabética.
• Infecciones: Como el herpes zóster, que puede llevar a neuralgia postherpética.
• Enfermedades neurológicas: Como la esclerosis múltiple.
El dolor neuropático se clasifica según su origen:
• Periférico: Originado en los nervios periféricos (ej. neuropatía diabética).
• Central: Originado en el sistema nervioso central (ej. dolor post-ictus).
• Mixto: Combinación de dolor periférico y central (4).
La fisiopatología del dolor neuropático incluye cambios en la función y estructura de los nervios afectados. Estos cambios pueden llevar a una sensibilización central y periférica, donde los nervios se vuelven hiperactivos y responden de manera exagerada a estímulos normales. También se observan alteraciones en los canales iónicos y en la expresión de neurotransmisores
La fibromialgia se caracteriza por una variedad de síntomas, entre los cuales destacan:
• Dolor generalizado: Dolor persistente en músculos, ligamentos y tendones, que puede variar en intensidad y localización.
• Fatiga: Sensación de cansancio extremo, incluso después de dormir adecuadamente.
• Trastornos del sueño: Dificultad para conciliar el sueño o sueño no reparador, lo que contribuye a la fatiga.
• Problemas cognitivos: Dificultad para concentrarse y problemas de memoria, comúnmente conocidos como "fibroniebla".
• Rigidez matutina: Sensación de rigidez en el cuerpo al despertar.
• Dolores de cabeza: Frecuentes dolores de cabeza o migrañas.
• Síndrome del intestino irritable: Problemas digestivos como dolor abdominal, hinchazón, estreñimiento y/o diarrea.
• Sensibilidad aumentada: Hipersensibilidad a la temperatura, ruidos, luces y olores (5).
El diagnóstico de la fibromialgia se basa en:
• Historia clínica: Evaluación de los síntomas y su duración (dolor generalizado durante al menos tres meses).
• Exclusión de otras enfermedades: Pruebas para descartar otras condiciones con síntomas similares, como artritis reumatoide o lupus.
Las complicaciones pueden incluir:
• Impacto en la calidad de vida: Dificultad para realizar actividades diarias y mantener un empleo.
• Problemas emocionales: Ansiedad, depresión y aislamiento social
debido al dolor crónico (5).
El dolor neuropático se presenta con síntomas específicos que pueden incluir:
• Dolor ardiente o punzante: Sensaciones de quemazón o pinchazos en las áreas afectadas.
• Hipersensibilidad: Sensibilidad extrema al tacto, temperatura o presión.
• Parestesias: Hormigueo, entumecimiento o sensaciones anormales en la piel.
• Alodinia: Dolor provocado por estímulos que normalmente no causarían dolor, como el roce de la ropa. El diagnóstico del dolor neuropático incluye:
• Historia clínica y examen físico: Evaluación de los síntomas y antecedentes médicos.
• Pruebas neurológicas: Electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa para evaluar la función nerviosa.
• Imágenes: Resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) para identificar lesiones nerviosas (6). Las complicaciones del dolor neuropático pueden ser:
• Discapacidad: Dificultad para realizar actividades diarias debido al dolor crónico.
• Problemas emocionales: Ansiedad, depresión y trastornos del sueño.
El tratamiento de la fibromialgia es multidisciplinario y se centra en aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente:
• Medicamentos: -Analgésicos: Como el acetaminofén y el ibuprofeno para aliviar el dolor. -Antidepresivos: Duloxetina y milnaciprán para reducir el dolor y la fatiga. -Anticonvulsivos: Gabapentina y pregabalina para aliviar ciertos tipos de dolor.
• Autocuidado: -Manejo del estrés: Técnicas de relajación y meditación. -Hábitos de sueño saludables: Mantener una rutina de sueño regular. -Ejercicio regular: Actividades físicas suaves para mantener la movilidad y reducir la rigidez (6).
• Terapias: -Terapia cognitivo-conductual: Para manejar el estrés y mejorar la calidad del sueño. -Fisioterapia: Ejercicios de bajo impacto como yoga o tai chi para mejorar la flexibilidad y reducir el dolor. -Estimulación Magnética Transcraneal: uso de la energía magnética para la estimulación o inhibición de determinada áreas de la corteza cerebral.
El tratamiento del dolor neuropático también es multifacético y puede incluir:
• Medicamentos: -Antidepresivos: Amitriptilina y duloxetina para aliviar el dolor. -Anticonvulsivos: Pregabalina y gabapentina para reducir la excitabilidad nerviosa. -Analgésicos tópicos: Cremas o parches de lidocaína y capsaicina para el dolor localizado (7).
• Terapias: -Fisioterapia: Ejercicios y técnicas para mejorar la movilidad y reducir el dolor. -Terapia ocupacional: Adaptaciones en el entorno y actividades diarias para reducir el impacto del dolor.
• Intervenciones:
-Bloqueos nerviosos: Inyecciones para bloquear la transmisión del dolor.
-Estimulación eléctrica:
Técnicas como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para aliviar el dolor.
-Cirugía: En casos severos, para aliviar la presión sobre los nervios.
-Estimulación Magnética Transcraneal: uso de megnetismo para la estimulación de áreas espacíficas de la corteza cerebral (7).
Un grupo de expertos europeos reevaluó las directrices sobre la eficacia terapéutica de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr). Se alcanzó evidencia de nivel A (eficacia definitiva) para: EMTr de alta frecuencia (HF) de la corteza motora primaria (M1) contralateral al lado doloroso para el dolor neuropático; HF-rTMS de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) utilizando una figura de 8 o una bobina H1 para la depresión; EMTr de baja frecuencia (LF) de M1 contralesional para la recuperación motora de la mano en la etapa postaguda del accidente cerebrovascular.
Las recomendaciones actuales se basan en las diferencias alcanzadas en la eficacia terapéutica de los protocolos de EMTr reales frente a los simulados, replicadas en un número suficiente de estudios independientes (8).
Se hizo un estudio donde se incluyeron 38 ensayos adicionales (con 1225 participantes asignados al azar) en esta actualización, lo que hace un total de 94 ensayos en la revisión (con 2983 participantes asignados al azar).
El metanálisis de los estudios de EMTr versus simulacro para la calidad de vida (medido mediante el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) en el seguimiento a corto plazo demostró un efecto positivo (DM -10,80; IC del 95%: -15,04 a -6,55; evidencia de baja calidad).
Un estudio (36 participantes) de CES versus simulacro para la calidad de vida (medido mediante el FIQ) en el seguimiento a corto plazo demostró un efecto positivo (DM -25,05; IC del 95%: -37,82 a -12,28 (8). En un estudio sobre el mantenimiento a largo plazo de la analgesia inducida por la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) en pacientes con dolor crónico generalizado debido a la fibromialgia.
Cuarenta pacientes consecutivos fueron asignados aleatoriamente, de forma doble ciego, a 2 grupos: uno que recibía EMTr activa (n=20) y el otro, estimulación simulada (n=20), aplicada a la corteza motora primaria izquierda.
El protocolo de estimulación constó de 14 sesiones: una "fase de inducción" de 5 sesiones diarias seguida de una "fase de mantenimiento" de 3 sesiones con una semana de diferencia, 3 sesiones con quince días de diferencia y 3 sesiones con un mes de diferencia (9).
El resultado primario fue la intensidad media del dolor durante las últimas 24 horas, medida antes de cada estimulación desde el día 1 hasta la semana 21 y en la semana 25 (1 mes después de la última estimulación).
Otros resultados medidos incluyeron la calidad de vida, el estado de ánimo y la ansiedad, y varios parámetros de la excitabilidad cortical motora. Treinta pacientes completaron el estudio (14 en el grupo de estimulación simulada y 16 en el grupo de estimulación activa).
La EMTr activa redujo significativamente la intensidad del dolor desde el día 5 hasta la semana 25. Estos efectos analgésicos se asociaron con una mejora a largo plazo en los ítems relacionados con la calidad de vida (incluyendo fatiga, cansancio matutino, actividad general, caminar y dormir) y se correlacionaron directamente con cambios en la inhibición intracortical (10).
Los estudios de neuroimagen han demostrado la activación bilateral de un gran número de estructuras, incluidas algunas de las involucradas en el procesamiento del dolor, lo que sugiere que dicha estimulación puede inducir efectos analgésicos generalizados.
Treinta pacientes con síndrome de fibromialgia (edad: 52,6 +/- 7,9) fueron asignados aleatoriamente, de forma doble ciego, a dos grupos, uno que recibió EMTr activa (n = 15) y el otro estimulación simulada (n = 15), aplicada a la corteza motora primaria izquierda en 10 sesiones diarias. La medida de resultado primaria fue la intensidad media del dolor autoinformada durante las últimas 24 h, medida al inicio, diariamente durante el período de estimulación y luego 15, 30 y 60 días después de la primera estimulación (11).
Los efectos analgésicos se observaron a partir de la quinta estimulación y no se relacionaron con cambios en el estado de ánimo o ansiedad.
Los efectos de la EMTr fueron más duraderos para el dolor afectivo que para el sensorial, lo que sugiere efectos diferenciales en las estructuras cerebrales involucradas en la percepción del dolor. Solo se informaron algunos efectos secundarios menores y transitorios durante el período de estimulación.
Nuestros datos indican que la EMTr unilateral de la corteza motora induce una disminución duradera del dolor crónico generalizado (12). Muchos estudios informan un alivio significativo del dolor mediante la EMTr, especialmente la estimulación de alta frecuencia sobre la corteza motora primaria realizada en sesiones de tratamiento consecutivas. El alivio del dolor fue frecuentemente >30% en comparación con el tratamiento control.
El dolor neuropático, la fibromialgia y el síndrome de dolor regional complejo fueron los síndromes dolorosos estudiados con mayor frecuencia (13).
La estimulación magnética transcraneal (EMT) de la corteza prefrontal puede causar cambios en la percepción del dolor agudo. Se ha demostrado que varias semanas de TMS prefrontal izquierdo diarias tratan la depresión. Reclutamos a 20 pacientes con fibromialgia, definidos por los criterios del Colegio Americano de Reumatología, y los aleatorizamos para recibir 4000 pulsos a 10 Hz TMS (n = 10), o tratamiento simulado de TMS (n = 10) durante 10 sesiones durante 2 semanas junto con sus medicamentos estándar, que fueron fijos y estables durante al menos 4 semanas antes de comenzar las sesiones. Los sujetos registraron el dolor, el estado de ánimo y la actividad diarios (14). Los evaluadores ciegos evaluaron el dolor, el estado de ánimo, el estado funcional y los puntos sensibles semanalmente con el Inventario Breve del Dolor, la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton y el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia.
Los pacientes que recibieron EMT activa tuvieron una reducción media del 29% (estadísticamente significativa) en los síntomas de dolor en comparación con su dolor basal. Los participantes de la EMT simulada tuvieron un cambio no significativo del 4% en el dolor diario con respecto a su dolor inicial. A las 2 semanas después del tratamiento, hubo una mejora significativa en los síntomas de depresión en el grupo activo en comparación con el valor basal. La reducción del dolor precedió a los efectos antidepresivos.
La TMS fue bien tolerada, con pocos efectos secundarios (15). Se realizó un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo en el Hospital del Sagrado Corazón, Sevilla, España. Las pacientes femeninas con fibromialgia (de 22 a 50 años de edad) se asignaron al azar a un grupo de estimulación o a un grupo simulado. El grupo de estimulación (n=28) fue estimulado utilizando campos magnéticos pulsados de 8 Hz de muy baja intensidad, mientras que el grupo simulado (n=26) se sometió al mismo protocolo sin estimulación.
Los umbrales de dolor por presión antes y después de la estimulación se determinaron utilizando un algómetro durante las ocho sesiones semanales consecutivas del ensayo. Además, se midieron los niveles de serotonina en sangre y los pacientes completaron cuestionarios para monitorear la evolución de los síntomas (16).
Resultados preliminares indicaron una mejoría estadísticamente significativa en el grupo de estimulación en comparación con el grupo control con respecto a los umbrales de dolor somatosensorial, la capacidad para realizar actividades diarias, el dolor crónico percibido y la calidad del sueño. Si bien la mejoría en los umbrales de dolor fue evidente después de la primera sesión de estimulación, la mejoría en las otras tres medidas ocurrió después de la sexta.
La estimulación magnética de muy baja intensidad puede representar un tratamiento seguro y eficaz para el dolor crónico y otros síntomas asociados con la fibromialgia (17).
Los efectos generales de la EMTr y la TDCS son compatibles en los pacientes con FM. La estimulación M1 puede ser mejor en la reducción del dolor y la corteza prefrontal dorsolateral puede ser mejor en la mejora de la depresión.
Se realizó una búsqueda sistemática que incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios cuasiexperimentales (QE) que se publicaron desde el inicio de la base de datos hasta febrero de 2019 y que midieron los efectos de la neuromodulación en adultos con PLP.
La evidencia de los ECA sugiere que la estimulación excitatoria de M1, específicamente la tDCS M1 anódica, tiene un efecto significativo a corto plazo en la reducción de las puntuaciones de la escala de dolor en la PLP. Varias técnicas de neuromodulación parecen tener un impacto significativo y positivo en la PLP (18).
Conclusiones.
La investigación en fibromialgia y dolor neuropático es crucial debido a la complejidad y el impacto significativo de estas condiciones en la calidad de vida de los pacientes.
La investigación continua en estos campos es esencial para comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, lo que puede conducir al desarrollo de tratamientos más efectivos y personalizados.
Además, la investigación ayuda a identificar nuevas estrategias terapéuticas que pueden mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes.
El uso de la TMS puede reducir la dependencia de los fármacos, minimizando así los riesgos de efectos secundarios y mejorando la adherencia al tratamiento.
Esto es especialmente importante para pacientes que no responden bien a los tratamientos farmacológicos tradicionales o que experimentan efectos adversos significativos.
En resumen, la investigación en fibromialgia y dolor neuropático es vital para avanzar en el conocimiento y tratamiento de estas condiciones, y la TMS ofrece una alternativa eficaz y menos invasiva para el manejo del dolor, reduciendo la necesidad de medicamentos y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
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